池萍：急性肾损伤患者肝移植手术的麻醉管理

chiw.org

肝移植围术期急性肾移植（AKI）的发病率在国内外研究之中因为定义诊断标准的不同差异较大，研究报道，目前肝移植患者术后一年生存率>90%，5年生存率在 70%～85%，AKI是肝移植患者围术期常见且严重的并发症之一，对术后生存率及生存质量产生很大影响。我们有幸邀请到北京佑安医院麻醉科池萍主任为我们解答关于急性肾损伤患者肝移植手术麻醉管理的相关问题。

00:00/00:00



术中连续肾脏替代治疗的使用对急性肾损伤患者术中容量管理和内环境调控方面具有积极的意义，佑安医院术中连续肾脏替代治疗是由麻醉医生管理还是ICU医生管理？
池萍主任：肝移植围手术期急性肾损伤不仅关系到手术的成功与否，也关系到患者长期的预后，其发生率报道不一。像有些急性肝衰患者AKI的发生率甚至达到80%-90%。肾脏替代治疗是非常有效的治疗措施，它能有效的维持容量，调节内环境，特别是肝移植手术中的高血钾这样容易危及患者生命的情况。但是手术中的肾脏替代治疗就要考虑很多的因素，目前国内外的大部分研究还是支持在必要条件下尽早使用肾脏替代治疗。我们医院至今完成了1100多例肝移植手术，大概有十几例肝移植手术使用肝脏替代治疗，比例大概在1.16%。我们的经验在危重症患者的手术治疗中确实起到了比较有效的作用。而在手术中还需要一个团队进行评估其风险和获益。因为在手术室和在病房中风险是不一样的，手术中要兼顾到手术操作和出血抗凝的问题。由于我们手术室和ICU相距很近，因此中途的具体操作都是由ICU的护士与医生帮助我们进行操作，具体到手术中内环境的维持与电解质的调理与温度主要以麻醉医生为主，来对病人器官功能状态和全身状态进行控制。若是出现特殊情况我们也会与手术医生及ICU医生一起来进行沟通。
请您分享一下在肝移植麻醉过程中使用连续肾脏替代治疗的经验
池萍主任：在我们所完成的十几例手术当中，由于肝移植手术时间较长。如果患者已经出现肾脏衰竭，术中的容量管理就存在一些困难。此时我们要根据患者术前的状况进行血浆置换治疗或肾脏替代治疗。重症患者存在的不仅是容量问题，其体内也有大量的代谢产物。通过这样的治疗也可以有效的将这些代谢产物清除出去。这就有助于容量的稳定，循环的平稳，电解质及内环境的稳定。这个过程中最重要的就是要注意相应的并发症，包括容量的过度和不足，抗凝太过导致无法输血或抗凝不足造成的管道凝血或发生体内的血栓栓塞，这些都会危及患者的生命。
这几年连续肾脏替代治疗的使用对于危重症患者的治疗起到了很好的效果，比如之前一位64岁的老年女性患者，当时治疗的时候肌酐已经上到800多，尿量也没有。我们应用肾脏替代治疗保证了接近13个小时的手术顺利进行，患者术后恢复了6天出院，至今已经十一年，这位女性的健康状况依然很好。另外就像电解质严重紊乱的病人，有的患者在进手术室之前血钾高至6.5甚至7.0，这样的患者无法保证在手术时用常规的方式避免在肝移植新肝开放再灌注期发生心脏的意外，此时通过肾脏替代治疗能有效的将钾离子维持在平衡的状态，保证手术的顺利完成。
在肝移植手术中应用特利加压素可发挥哪些作用？
池萍主任：特利加压素在肝移植领域的应用已经有很长一段历史了，不同的机构对其研究可能会有不同的结论。但是大部分研究还是证明特利加压素对肝移植病人肾脏功能的保护有益。就我们来讲，在肝移植手术中还是要常规使用特利加压素。由于特利加压素受体主要是根据肝硬化病变情况来决定的，有些终末期肝硬化病人，腹水会有7000-8000ml，门脉压力很高，内脏血管也会扩张。而特利加压素正好能够作用于内脏循环的受体，这种情况下能使内脏大量扩张的血管创收缩，有效的提高循环血容量，同时也能保证肾脏的灌注，提高手术期的肾脏保护。由于我们运用的血管活性药物受体与机理不同，只应用一种血管活性药物作用较长时间会存在用量与用效的问题。多种药物由于作用的不同机制，联合使用可能会取得更好的效果。从我临床观察来看，肝硬化重症病人在无肝期之前辅助一些特利加压素可以更有效的维持血压，减少血压的波动。还可以减少血管活性药物的使用，保证围手术期的生命指征平稳。这样的研究还有很多，结论不一，但整体来说特利加压素还是很有应用前景的一个药物。
来自：北京佑安医院麻醉科 池萍主任
围术期医学论坛（zhwsyxlt）

chiw.org

https://view.inews.qq.com/a/2019 ... lite&logotype=1